Author: maria
Last saved by: A.Milast

Załącznik nr 2 a – wzór oświadczenia Wykonawcy / podmiotu biorącego udział w realizacji części zamówienia w oparciu o zasady określone w art.26 ust.2b ustawy Pzp* o braku podstaw do wykluczenia z postępowania

Nr referencyjny nadany sprawie przez Zamawiającego | JRP.ZP-7/2010

ZAMAWIAJĄCY:

Zakład Wodociągów i Kanalizacji 
„WOD. - KAN.” Spółka z o.o.

ul. Św. Faustyny Kowalskiej 9
97-400 Bełchatów
woj. łódzkie
Polska

tel./ fax: centr. 044 633-83-06, 044 633-83-08, 044 633-83-09

www.wodkan-belchatow.pl

WYKONAWCA:

Lp. | Nazwa(y) Wykonawcy(ów) | Adres(y) Wykonawcy(ów)

Przystępując do udziału w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego  na:
Kontrakt  01 – „Przebudowa ujęcia Wody Myszaki”, w ramach projektu pn.: „Budowa                    i modernizacja systemu sieci wodno – kanalizacyjnej na terenie Miasta Bełchatowa”.

OŚWIADCZAM(Y), ŻE:

nie podlegam(y) wykluczeniu z postępowania o udzielenie niniejszego zamówienia na podstawie przesłanek zawartych w art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. prawo zamówień publicznych ( Dz.U. z 2010 roku nr 113 poz. 759).

PODPIS(Y)

Lp.

Nazwa(y) Wykonawcy(ów)

Nazwisko i imię osoby (osób) upoważnionej(ych) do podpisania niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy(ów)

Podpis(y) osoby(osób) upoważnionej(ych) do podpisania niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy(ów)

Pieczęć(cie) Wykonawcy(ów)

Miejscowość 
i  data

*- niepotrzebne skreślić

32

Nazwa Zamówienia „Budowa i modernizacja systemu sieci wodno-kanalizacyjnej na terenie Miasta Bełchatowa”, Kontrakt  01 – „Przebudowa Ujęcia Wody Myszaki”.