Author: A. Niziołek
Last saved by: A.Milast

Nr sprawy: 21/SK/OC/2017
Załącznik nr 9 do ogłoszenia 
o zamówieniu społecznym

Pieczątka Wykonawcy
       (nazwa, adres, nr telefonu)

OŚWIADCZENIE WYKONAWCY 
DOTYCZĄCE PRZESŁANEK WYKLUCZENIA Z PROCEDURY UDZIELENIA 
ZAMÓWIENIA SPOŁECZNEGO

Składając ofertę w postępowaniu o udzielenie zamówienia społecznego pn.: „Ochrona osób, budynków i mienia oraz monitorowanie obiektów Spółki”, prowadzonego przez „WOD. – KAN.” Sp. z o.o., oświadczam, co następuje:

OŚWIADCZENIA DOTYCZĄCE WYKONAWCY:

Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z procedury udzielenia zamówienia społecznego na podstawie art. 24 ust. 1 pkt 12-23 ustawy PZP.

…………………………., ……………….
        (miejscowość)	  (data)

	……………………………..
	                                                                                    (podpis i pieczęć osoby upoważnionej  
                                                                                                                       do reprezentowania Wykonawcy)

Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z procedury udzielenia zamówienia społecznego na podstawie art. ……………… Ustawy Pzp (podać mającą zastosowanie podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 24 ust. 1 pkt 13-14, 16-20 Ustawy Pzp). Jednocześnie oświadczam, że w związku z w/w okolicznością, na podstawie art. 24 ust. 8 Ustawy Pzp podjąłem następujące środki naprawcze: ………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………

…………………………., ……………….
        (miejscowość)	  (data)

	……………………………..
	                                                                                    (podpis i pieczęć osoby upoważnionej  
                                                                                                                       do reprezentowania Wykonawcy)

OŚWIADCZENIA DOTYCZĄCE PODWYKONAWCY:

Oświadczam, że w stosunku do następującego/ych podmiotu/ów, będącego/ych podwykonawcą/ami: …………………………………………………………………………………………………….. (podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od pomiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG), nie zachodzą podstawy wykluczenia z procedury udzielenia zamówienia społecznego.

…………………………., ……………….
        (miejscowość)	  (data)

	……………………………..
	                                                                                    (podpis i pieczęć osoby upoważnionej  
                                                                                                                       do reprezentowania Wykonawcy)

OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI:

Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne 
z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji.

…………………………., ……………….
        (miejscowość)	  (data)

	……………………………..
	                                                                                    (podpis i pieczęć osoby upoważnionej  
                                                                                                                       do reprezentowania Wykonawcy)

Postępowanie o udzielenie zamówienia na usługi: „Ochrona osób, budynków i mienia oraz monitorowanie obiektów Spółki”
Strona  z